Эпилепсия с миоклоническими абсансами
Carlo Alberto Tassinari, Guido Rubboli, Roberto Michelucci
История и терминология
Клинические проявления
Этиология
Патофизиология и патогенез
Эпидемиология
Дифференциальный диагноз
Диагностика
Прогноз и осложнения
Лечение
Первые сообщения об абсансных приступах, которые сопровождаются значительными клоническими и миоклоническими сокращениями, появились в 1966 году (Gibberd 1966). Только спустя несколько лет миоклонические абсансы стали рассматриваться как специфический тип приступов (Tassinari et al 1969), а позже было предложено выделить их в качестве отдельного синдрома (Tassinari and Bureau 1985).
Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов 1989-го года поместила этот синдром в раздел «криптогенные или симптоматические генерализованные эпилепсии и синдромы» (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 1989).
Средний возраст начала эпилепсии с миоклоническими абсансами составляет 7 лет (диапазон от 2 до 12.5 лет). Вначале указывалось на преобладание пациентов мужского пола, однако в другом исследовании наблюдалось преобладание девочек (Manonmani and Wallace 1994). Примерно у половины детей с такими приступами отмечается задержка психического развития, еще до времени развития приступов (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).
Заболевание проявляется внезапными абсансами, которые сопровождаются билатеральными выраженными миоклониями. Нарушение сознания может быть полным или частичным. Приступы вовлекают в основном мышцы плечевого пояса, рук и ног, реже – лица. Если возникают лицевые миоклонии, они наиболее выражены вокруг рта и подбородка, при том, что моргания век как правило отсутствуют или крайне редки. Двигательные расстройства могут носить продолженный и прогрессирующий характер, могут сочетаться с тоническим сокращением, которое максимально в плечевом поясе, дельтовидной мышце. Миоклонии и тонические сокращения могут быть симметричными или доминировать с одной стороны, что может приводить к повороту головы и туловища. Могут присутствовать вегетативные проявления, такие как остановка дыхания, недержание мочи (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).
Каждый эпизод миоклонического абсанса длится от 10 до 60 секунд. Приступы могут возникать неоднократно в течение дня. Гипервентиляция, пробуждение и ритмическая фотостимуляция (РФС) могут провоцировать атаки. Однако во время сна миоклонические приступы урежаются по мере нарастания глубины сна (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Описаны редкие случаи эпилептического статуса миоклонических абсансов (Manonmani and Wallace 1994; Tassinari et al 1995).
Примерно в 2/3 случаев отмечаются другие виды приступов – генерализованные тонико-клонические (ГТКП), чистые абсансы, приступы падений (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).
Этиология эпилепсии с миоклоническими абсансами неизвестна. Примерно в четверти случаев в семейном анамнезе отмечаются эпилептические приступы, однако генетические факторы и наследственные механизмы неизвестны. В одном из последних исследований у 7 из 14 пациентов с миоклонической абсанс эпилепсией обнаружены хромосомные нарушения (трисомия 12 p и синдром Ангельмана) (Elia et al 1998a; 1998b).
В настоящее время четкие данные по патогенезу эпилепсии с миоклоническими абсансами отсутствуют (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Последние исследования, указывающие на хромосомной дисфункцию, могут свидетельствовать о возможной роли в патогенезе аномальной экспрессии генов пораженной хромосомы (Elia et al 1998a; 1998b).
Синдром встречается редко. Точные данные по частоте заболевания неизвестны (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992), имеются результаты наблюдений из центра St. Paul в Марселе, которые дают цифры 0.5%-1% среди всех больных эпилепсией, обратившихся в этот центр (Tassinari and Bureau 1985).
Абсансы при этом синдроме похожи на абсансы при детской (ДАЭ) или юношеской (ЮАЭ) абсанс эпилепсиях. Несмотря на то, что при абсансы при ДАЭ и ЮАЭ могут также включать миоклонические компоненты, они не генерализованные, вовлекают в основном веки или лицевую мускулатуру, гораздо менее интенсивные, чем эпилепсии с миоклоническими абсансами (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Помимо этого, при ней гораздо чаще, чем при ЮАЭ, встречается задержка психического развития.
Периоральный миоклонус с абсансами, описанный Panayiotopoulos (Panayiotopoulos et al 1994), имеет черты, схожие с эпилепсией с миоклоническими абсансами, в том числе эволюционные характеристики, поэтому может рассматриваться как вариант этого синдрома (Tassinari et al 1996). Дифференциальный диагноз должен включать также генерализованные миоклонии, для которых нехарактерно нарушением сознания и которые сопровождаются отчетливыми разрядами полиспайк-волн. Частые асимметричные моторные проявления при миоклонических абсансах могут напоминать картину парциальных моторных приступов. В таких случаях постановке точного диагноза может помочь ЭЭГ и полиграфическая регистрация приступов.
Для иктальной ЭЭГ при эпилепсии с миоклоническими абсансами характерен паттерн билатерально-синхронных и симметричных разрядов комплексов спайк-волна частотой 3 Гц, который напоминает похожий паттерн при детских абсансах (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Завершение разрядов может сопровождаться дельта волнами в лобных отделах, нередко асимметричными. Комплексы спайк-волна могут перемежаться с полиспайк-волновыми комплексами (Tassinari et al 1995). Полиграфическая регистрация миоклонических абсансов показывает, что билатеральные миоклонии имеют ту же частоту, что и разряды спайк-волн, начинаются с задержкой 1-2 секунды, после этого развивается тоническое, иногда асимметричное сокращение, максимальное в плечевом поясе (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Показана также строгая корреляция позитивного компонента спайка и миоклонии (Tassinari et al 1969). Интериктальная ЭЭГ в основном характеризуется нормальной картиной основной активности, на которую наложены генерализованные спайки и волны, реже – фокальные или мультифокальные спайки и волны. Фотосенситивность нехарактерна. ЭЭГ сна демонстрирует нормальную организацию и симметричные физиологические паттерны. Эволюция спайк и волн при смене стадий сна в целом походит на эволюцию спайков и волн, наблюдаемую при детской абсанс эпилепсии (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992;1996).
Прогноз при эпилепсии с миоклоническими абсансами различный, часто неблагоприятный. Приступы миоклонических абсансов продолжаются во взрослом возрасте примерно в половине случаев, у остальных пациентов они прекращаются в среднем через 5.5 лет после дебюта (Tassinari et al 1992). У пациентов с «рефрактерным» вариантом весьма высок риск (85%) присоединения других типов приступов, в основном тонико-клонических и приступов падений. И, наоборот, при благоприятном течении вероятность возникновения других приступов мала, при их наличии – это в основном типичные абсансы (Tassinari et al 1992). Медикаментозная терапия может влиять на эволюцию синдрома. Последние наблюдения указывают, что комбинация вальпроатов и этосуксимида в высоких дозах (при контроле уровня в плазме) ведет к быстрой ремиссии миоклонических абсансов в большинстве случаев (Tassinari and Michelucci 1994). Анализ терапевтической истории «рефрактерных» случаев часто показывает либо неправильный выбор препаратов, либо недостаточность дозировки
Длительное течение миоклонических абсансов вероятно играет основную роль в появлении психической задержки – поскольку психические функции у детей с быстрой ремиссией не нарушаются. Ряд авторов считает, что задержка психического развития может быть вызвана непосредственно текущей приступной активностью (Manonmani and Wallace 1994).
В редких случаях прекращение миоклонических абсансов сопровождается развитием других типов приступов, таких как атипичные абсансы или субклинические тонические приступы, что может сформировать клиническую картину, напоминающую синдром Леннокса-Гасто (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).
Комбинированное применение вальпроатов и этосуксимида в высоких дозах (при контроля уровня в плазме от 80 до 130 мкг/мл, от 70 до 110 мкг/мл соответственно) является методом выбора при эпилепсии с миоклоническими абсансами. В отдельных случаях хорошие результаты могут быть достигнуты политерапией, включающей фенобарбитал, вальпроаты и бензодиазепины (Tassinari et al 1992). Ряд авторов отмечают положительный эффект монотерапии ламотриджином, если же он неэффективен – назначения вальпроатов как второго препарата (Appleton 1994; Manonmani and Wallace 1994).
Список литературы
Appleton RE. Epilepsy with myoclonic absence. Arch Dis Child 1994;71:180.
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.
Elia M, Guerrini R, Musumeci SA, Bonanni P, Gambardella A, Aguglia U. Myoclonic absence-like seizures and chromosome abnormality syndromes. Epilepsia 1998a;39:660-3.
Elia M, Musumeci SA, Ferri R, Cammarata M. Trisomy 12p and epilepsy with myoclonic absences. Brain Dev 1998b;20:127-30.
Gibberd FB. The clinical features of petit mal. Acta Neurol Scand 1966;42:176-90.
Manonmani V, Wallace SJ. Epilepsy with myoclonic absences. Arch Dis Child 1994;70:288-90.
Panayiotopoulos CP, Ferrie CD, Giannakodimos S, Robinson RO. Perioral myoclonia with absences: a new syndrome? In: Wolf P, editor. Epileptic seizures and syndromes. London: John Libbey, 1994:143-53.
Tassinari CA, Bureau M. Epilepsy with myoclonic absences. In: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey, 1985:121-9.
Tassinari CA, Bureau M, Thomas P. Epilepsy with myoclonic absences. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey, 1992:151-60.
Tassinari CA, Lyagoubi S, Santos V, et al. Etude des decharges de pointes ondes chez l'homme. II. Les aspects cliniques et electroencephalographiques des absences myocloniques. Rev Neurol 1969;121:379-83.
Tassinari CA, Michelucci R. Epilepsy with myoclonic absences: a reappraisal. In: Wolf P, editor. Epilepsic seizures and syndromes. London: John Libbey, 1994:137-41.
Tassinari CA, Michelucci R, Rubboli G, et al. Myoclonic absence epilepsy. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. Guildford: Churchill Communications Europe, 1995:187-95.
Tassinari CA, Rubboli G, Michelucci R. Epilepsy with myoclonic absences. In: Wallace J, editor. Epilepsy in children. London: Chapman & Hall, 1996:287-91.
Источник - ILAE, Epilepsy with myoclonic absences